Sakiche Toyoda's 5 Whys
عندما يحدث خطأ ما ، خاصة في منظمة كبيرة ، يمكن أن يكون هناك غريزة لتوجيه أصابع الاتهام وتحويل اللوم. ربما هذا ليس أفضل طريقة لمنع المشكلة من الظهور في المستقبل رغم ذلك. قام Sakichi Toyoda ، مؤسس شركة Toyota Motor Company ، بتطوير عملية "5 Whys" ، وهي نوع من تحليل الأسباب الجذرية ، لتحديد المشكلات التي تنشأ داخل الشركة وإصلاحها. ومنذ ذلك الحين ، تم اعتماده على نطاق واسع كجزء من منهج التصنيع المتدني ، وكيزن ، وسيكس سيغما.
أي شخص سبق له أن مضى على عمر ثلاث سنوات ، سيتعرف على الفور على أساسيات استفسار 5 Whys. كما يوحي الاسم ، العمل الرئيسي للتحليل هو الاستمرار في طرح السؤال "لماذا؟" حتى يتم الوصول إلى السبب الجذري للمشكلة. لا توجد قاعدة أنه يجب عليك التوقف عند خمسة ، ولكن عادة ما يكون ذلك في غضون خمسة تكرار.
خطوات تحليل 5 Whys
توضيح المشكلة
قبل أن تتمكن من السؤال عن سبب حدوث مشكلة ، من الضروري توضيح المشكلة. يجب أن تكون المشكلة محددة قدر الإمكان دون المبالغة في تبسيطها. هذه الخصوصية تساعد على ضمان أن كل شخص يمكن أن يتفق على ما هي المشكلة في الواقع وتجنب الرجال الأعمى وحالات الأفيال.
أبعد من مجرد الاتفاق على ما هي المشكلة ، ينبغي على كل المعنيين أن يفهموا ، على الأقل على المستوى الأساسي ، ما هي المشكلة. إذا كانت صياغة المشكلة تقنية للغاية ، فقد لا يتضمن الاستفسار الجميع على الطاولة. إذا كان الأمر غامضًا جدًا أو واسعًا ، فسوف يصبح التحقيق مشوشًا وغير منتج.
خلق سلسلة السببية
بمجرد أن يتم توضيح المشكلة ، يبدأ الاستجواب. كما يوحي الاسم ، هذا هو قلب التحقيق. بداية من المشكلة ، اسأل عن سبب حدوثها. المشكلة هي تأثير ، حاول توضيح سبب ذلك.
من الضروري أن يتم أخذ هذه العملية ببطء. فالقفز إلى الاستنتاجات يدعو إلى الخطأ ويخاطر بخلط الأعراض والأسباب. عند اكتماله ، يكون كل اتصال سليمًا منطقيًا ويمكن تتبع السبب الرئيسي للمشكلة من خلال سلسلة من العبارات "وبالتالي".
من الضروري الإجابة عن كل سبب "لماذا؟" بقضية ضرورية وكافية للتسبب في الخطوة السابقة. "ضروري" يعني أنه إذا لم يكن السبب ، لن يحدث التأثير. تعني كلمة "كافية" أن السبب كافي لجعل التأثير يحدث من تلقاء نفسه. إذا لم يكن هناك سبب واحد كافٍ ، فقد يكون من الضروري اتباع خطين متوازيين من الاستفسار أو التفكير في استخدام طريقة مختلفة لتحري الخلل وإصلاحه.
التعرف على جذر السبب
بعد خمسة (أو نحو ذلك) تكرار "لماذا؟" ينبغي التوصل إلى السبب الجذري. إذا تم إجراء التحليل بشكل صحيح ، فإن حذف هذا السبب الجذري سيمنع الخطأ في المستقبل. يمكن التحقق من ذلك عن طريق البدء في السبب الجذري والعمل على إجراء نسخ احتياطي لسلسلة السببية.
يجب أن يشير السبب الجذري دائمًا إلى العملية. هذا هو جانب أساسي ، ولكن غالبًا ما يتم تجاهله من طريقة 5 Whys. المثل الشائع في هذا السياق هو: "الناس لا يفشلون ، والعمليات لا". وبالمثل ، ليس من المفيد الإشارة إلى الأسباب الجذرية الخارجة عن سيطرتنا ، مثل إلقاء اللوم على المشكلة على إعصار. العمليات هي ضمن سيطرتنا. إذا لم يكن من الممكن تغيير السبب الذي تم الوصول إليه أو ليس عملية ، استمر في طرح السؤال حتى يتم التعرف على سبب أساسي قابل للتطبيق. في مثال الإعصار ، قد تكون الإجابة التالية على "لماذا؟" ، "إجراءات الطوارئ والطوارئ لدينا لم تتعامل بشكل كافٍ مع الكوارث الطبيعية".
نشر التدابير المضادة
ينتهي التحقيق من خلال صياغة ونشر التدابير المضادة. يجب تمييزها عن "حلول" بسيطة. حل حل هذا المثال من المشكلة ، لكنه ليس سوى علاج ، وليس علاج. التدابير المضادة أكثر قوة ، وتتألف من مجموعة من الإجراءات التي تهدف إلى منع السبب الجذري من الحدوث مرة أخرى.
إذا كان التدبير المضاد المخطط له غير ممكن ، اسأل "لماذا؟". قد يكون ذلك أنك لم تحدد حقيقة السبب الجذري الذي يقع تحت سيطرتك. إذا كانت التدابير المضادة أكثر تكلفة أو مضيعة للوقت من معالجة المشكلة ، حاول إعادة تصميمها. ينبغي أن تتخذ التدابير المضادة أقل قدر ممكن من التغييرات ، مع الاستمرار في القضاء على السبب الجذري.
من الذي يسأل؟
يأتي 5 Whys خارج فلسفة تويوتا Genchi Genbutsu (現 地 現 物) ، غالباً ما تترجم إلى "اذهب وانظر". هذا لأنه ، على عكس بعض تحليلات الأسباب الجذرية الأخرى ، يُقصد بالمصطلح 5 Whys أن ينشأ مع الأشخاص الأقرب إلى العملية. لا يتطلب ذلك مهارات خاصة ، أو تدريب إحصائي ، مجرد إلمام بالعملية قيد النظر. حتى الأشخاص العاديين يمكنهم إجراء التحليل ، بمساعدة بسيطة من الخبراء أو المواد المرجعية.
من المهم أن يكون الناس الذين يسألون "لماذا" أشخاصًا يعرفون النظام الذي تم كسره. إذا لم يكن الأشخاص الذين أجروا التحقيق على دراية بالعملية ، فلن يكونوا قادرين على بناء سلسلة سببية قوية. هذا لا يعني أنه يجب استبعاد الإدارة من استعلام 5 Whys ؛ فهم بحاجة إلى فهم الخطأ ، وهم أصحاب مصلحة مهمون في تصميم ونشر التدابير المضادة. ومع ذلك ، يجب على الإدارة الرجوع إلى الوراء والسماح لخبراء المجال لقيادة التحليل.
Storyboarding 5 لماذا تحليلات
مشاكل التتبع إلى أصل السبب هي عملية سرد بطبيعتها. يرتبط كل حدث في سلسلة السببية ، ويجب أن يخلق قصة متماسكة. تخدم القصص المصورة هذا الجهد كمساعدات تفكير ، ولكن أيضًا للتواصل مع أصحاب المصلحة حول الخطأ الذي حدث وكيفية إصلاحه. ولأن السبب الجذري دائمًا هو عملية ، ويجب تصميم إجراءات مضادة لتحسين تلك العملية ، فإن نتائج الاستبيان الصارم لـ 5 Whys ستكون سردًا لكيفية عدم حدوث المشكلة مرة أخرى أبدًا.
5 Whys / Root Cause Template Analysis
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - كل الحقوق محفوظة.
StoryboardThat هي علامة تجارية لشركة Clever Prototypes , LLC في مكتب براءات الاختراع والعلامات التجارية بالولايات المتحدة