Sakichi Toyoda 5 Whys
Kada nešto pođe krivo, osobito u velikoj organizaciji, može biti instinkt da ukazuje prste i pomakne krivnju. To vjerojatno nije najbolji način za sprečavanje pojave problema u budućnosti. Sakichi Toyoda, osnivač Toyota Motor Company, razvio je proces "5 Whys", tip analize korijena, kako bi utvrdio i riješio probleme koji su se pojavili unutar tvrtke. Od tada je široko prihvaćen kao dio proizvodnje mršave proizvodnje, Kaizen i Six Sigma metodologije.
Svatko tko je ikada bio oko trogodišnjaka odmah će prepoznati osnove upit od pet osoba. Kao što naziv implicira, glavni rad analize je nastaviti pitati "zašto?" Sve dok se ne postigne osnovni uzrok problema. Ne postoji pravilo da se morate zaustaviti za pet, ali obično unutar pet ponavljanja dovoljno je.
Koraci Analize 5 Whys
Artikulirati problem
Prije nego što se možete pitati zašto se dogodio problem, potrebno je artikulirati što je problem. Problem bi trebao biti što specifičniji, a da ga ne bi pojednostavio. Ova specifičnost pomaže osigurati da se svatko može složiti oko toga što je taj problem i izbjeći slijepe muškarce i situacije slonova.
Osim što se slaže oko toga što je problem, svi uključeni trebaju razumjeti, barem na osnovnoj razini, kakav je problem. Ako je formulacija problema previše tehnička, upit ne smije uključivati sve osobe u tablici. Ako je previše nejasan ili širok, upit će postati zbunjen i neproduktivan.
Stvorite uzrok lanca
Nakon što je problem artikuliran, započinje ispitivanje. Kao što ime implicira, ovo je srce istrage. Počevši od problema, pitajte zašto se to dogodilo. Problem je učinak, pokušajte artikulirati njezin uzrok.
Bitno je da se taj proces polako odvija. Skakanje na zaključke poziva na pogreške i rizike koji povezuju simptome i uzroke. Kada bude dovršen, svaka će veza biti logično zvučna, a glavni uzrok može se pratiti na problem s nizom "i stoga" izjava.
Potrebno je da se svaka "zašto" odgovori uzrok koji je nužan i dovoljan da uzrokuje prethodni korak. "Potrebno" znači da, ako ne i za uzrok, učinak neće dogoditi. "Dovoljno" znači da je uzrok dovoljan da učinak učinite sam po sebi. Ako ne postoji pojedinačni dovoljan razlog, možda je potrebno provoditi dvije paralelne linije upita ili razmotriti korištenje drugačije metode rješavanja problema.
Utvrdite korjenasti uzrok
Nakon pet (ili više) iteracija "zašto?" Trebalo bi postići temeljni uzrok. Ako je analiza ispravno provedena, uklanjanje tog uzroka će spriječiti pogrešku u budućnosti. To se može provjeriti počevši od korijena i stvaranjem sigurnosne kopije lanca uzročnosti.
Uzrok treba uvijek ukazivati na proces. Ovo je bitan, ali često previdjeli aspekt metode 5 Whys. Uobičajena poruka u ovom smislu je: "ljudi ne uspijevaju, procesi ne". Slično tome, nije korisno ukazati na korjenaste uzroke koji su izvan naše kontrole, kao što je krivnja problema na tornadu. Procesi su unutar naše kontrole. Ako se postignuti uzrok ne može mijenjati ili nije postupak, pitajte zašto dok ne ustanovite izvediv uzrok. U primjeru tornada, sljedeći odgovor na "zašto?" Može biti, "Naši hitni i izvanredni postupci nisu dovoljno riješili prirodne katastrofe".
Postavljanje protumjernih mjera
Istraga završava formuliranjem i implementacijom protumjere. One se trebaju razlikovati od jednostavnih "rješenja". Rješenje popravlja ovaj primjer problema, ali je samo tretman, a ne lijek. Protumjere su robusnije i sastoje se od niza radnji usmjerenih na sprečavanje ponovnog pojavljivanja uzroka .
Ako planirana mjera protumjere nije izvediva, pitajte "zašto?". Moglo bi biti da niste zaista identificirali korijen koji je pod vašom kontrolom. Ako su protumjere skuplje ili dugotrajnije od rješavanja problema, pokušajte ih redizajnirati. Protumjere bi trebale učiniti što manje promjena, a ipak ukloniti glavni uzrok.
Tko traži?
5 Whys dolazi iz Toyotine filozofije Genchi Genbutsu (現 地 現 物), često prevedeno kao "idi i vidi". To je zato što, za razliku od nekih drugih analiza korijenskog uzroka, 5 Whys-a je značilo da potječe od ljudi koji su najbliži procesu. Ne zahtijeva posebne vještine ili statističku obuku, samo poznavanje procesa koji se razmatra. Čak i laici mogu izvesti analizu, uz malu pomoć stručnjaka ili referentnih materijala.
Bitno je da ljudi koji traže "zašto"? Biti ljudi koji poznaju sustav koji je slomljen. Ako ljudi koji provode istragu nisu upoznati s procesom, oni neće moći izgraditi robusni uzročni lanac. To ne znači da bi upravljanje trebalo biti isključeno iz upit od pet osoba; oni trebaju shvatiti što je pošlo po zlu i važni su sudionici u oblikovanju i implementaciji protumjere. Međutim, menadžment bi se trebao povući i dopustiti stručnjacima domene da vode analizu.
Storyboarding 5Zašto analize
Problemi praćenja natrag u njihov temeljni uzrok inherentno su narativni proces. Svaki događaj u lancu uzročnika povezan je i trebao bi stvoriti koherentnu pripovijest. Storyboards služe ovim naporima kao pomagala za razmišljanje, ali i za komunikaciju s dionicima što je pošlo po zlu i kako će se to riješiti. Budući da je glavni uzrok uvijek proces, a protumjere bi trebale biti osmišljene za poboljšanje tog procesa, rezultati rigoroznih istraživanja od 5 Whys će biti priča o tome kako se problem nikada neće ponoviti.
Predložak analize uzroka / uzroka
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Sva prava pridržana.
StoryboardThat je zaštitni znak tvrtke Clever Prototypes , LLC i registriran u Uredu za patente i zaštitne znakove SAD-a