Sakichi Toyoda 5 Whys
Ha valami rosszul zajlik, különösen egy nagy szervezetnél, akkor ösztönözheti az ujjait, és elmozdulhat. Ez valószínűleg nem a legjobb módja annak, hogy megakadályozzuk a probléma felmerülését a jövőben. Sakichi Toyoda, a Toyota Motor Company alapítója kifejlesztette az "5 Whys" folyamatot, a gyökér oka elemzést, a vállalaton belül felmerülő problémák azonosítását és megoldását. Azóta széles körben elfogadott a leangyártás, a Kaizen és a Six Sigma módszertana részeként.
Bárki, aki valaha is egy hároméves kor körül volt, azonnal felismeri az 5 Whys vizsgálat alapjait. Amint azt a név is jelzi, az elemzés legfőbb feladata az, hogy folytassa a "miért" kérdést, amíg a probléma legfőbb oka nem érhető el. Nincs szabály, hogy öten kell megállítania, de általában öt ismétlésen belül elég.
5 Whys analízis lépései
Artikulálni a problémát
Mielőtt megkérdezhetné, miért fordulhat elő a probléma, meg kell mondani, hogy mi a probléma. A problémának a lehető legegyértelműbbnek kell lennie anélkül, hogy túlságosan egyszerűsítené. Ez a sajátosság segít annak biztosításában, hogy mindenki megegyezzen abban, hogy mi a probléma, és hogy elkerülje a vak embereket és az elefánt helyzeteket.
Azon túl, hogy csak egyetértünk azzal, hogy mi a probléma, minden érintettnek meg kell értenie, legalábbis alapszintben, hogy mi a probléma. Ha a probléma megfogalmazása túlságosan technikai jellegű, a vizsgálat nem feltétlenül tartalmazza az asztal mindenkit. Ha túl homályos vagy széles, akkor a kérdezés zavaros lesz és nem produktív.
Létrehozhat egy oksági láncot
Miután a probléma megfogalmazódott, megkezdődik a kihallgatás. Ahogy a neve is jelzi, ez a vizsgálat lényege. Kezdve a problémával, kérdezd meg, miért fordulhat elő. A probléma egy hatás, próbálja artikulálni az okát.
Lényeges, hogy ezt a folyamatot lassan vesszük. A következtetésekre történő ugráshoz hibák és kockázatok merülnek fel a tünetek és okok között. Ha befejezõdött, minden egyes kapcsolat logikailag hangos, és a gyökér oka a "és így" kijelentések sorával követhetõ a problémára.
Szükséges, hogy minden "miért?" Válaszoljon olyan okra, amely mind szükséges, mind elegendő ahhoz, hogy az előző lépést előidézze. "Szükséges" azt jelenti, hogy ha nem az ok miatt, a hatás nem fog megtörténni. A "megfelelő" azt jelenti, hogy az ok elég ahhoz, hogy a hatás önmagában történjen. Ha nincs különösebb elegendő ok, szükség lehet két párhuzamos vizsgálati vonal mentésére, vagy egy másik hibaelhárítási módszer használatát fontolgatja.
Jelölje meg a gyökér okait
Miután öt (vagyis) "miért?" Után történt, a legfőbb okot kell elérni. Ha az elemzést megfelelően végezték el, ennek a gyökérténynek a megszüntetése megakadályozza a hibát a jövőben. Ezt a gyökér okból kezdõdõen ellenõrizhetjük és az okság láncolatának megõrzésével ellenõrizhetjük.
A gyökér oka mindig a feldolgozásra kell mutatnia. Ez az 5 Whys módszer lényeges, de gyakran figyelmen kívül hagyott szempontja. Egy ilyen közönséges beszéd: "az emberek nem sikertelenek, a folyamatok nem". Hasonlóképpen nem célszerű olyan gyökér okokra utalni, amelyek kívül esnek az irányításunkból, mint a tornádó hibáinak felmerülése. A folyamatok a mi irányításunkon belül vannak. Ha az elérni kívánt ok nem változtatható meg, vagy nem egy folyamat, kérdezze meg miért, amíg egy életképes kiváltó okot nem azonosít. A tornádó példáján a következő válasz a "Miért?" Lehet: "A sürgősségi és vészhelyzeti eljárásaink nem foglalkoztak kellően a természeti katasztrófákkal".
Ellenintézkedések bevezetése
A vizsgálat véget ér az ellenintézkedések megfogalmazásával és bevezetésével. Ezeket meg kell különböztetni az egyszerű "megoldásoktól". A megoldás megoldja ezt a problémát, de csak kezelés, nem gyógyítás. Az ellenintézkedések erőteljesebbek, és egy sor olyan intézkedésből állnak, amelyek megakadályozzák, hogy a kiváltó ok újból előfordulhasson.
Ha a tervezett számlálóintézkedés nem megvalósítható, kérdezze meg "miért?". Lehet, hogy nem igazán azonosítottad a legfontosabb okot, amely az irányításod alatt áll. Ha az ellenintézkedések drágábbak vagy időigényesebbek, mint a probléma kezelése, próbálkozzon újratervezéssel. Az ellenintézkedéseknek a lehető legcsekélyebb változtatásokat kell végrehajtaniuk, miközben meg kell szüntetniük a kiváltó okot.
Ki kér?
Az 5 Whys a Genki Genbutsu (現 地 現 物) filozófiájából származik, gyakran fordítva "go and see". Ennek az az oka, hogy - szemben a többi ok-okozati elemzéssel - az 5 Whys-et a folyamathoz legközelebb álló személyekkel kell kezdeni. Nem igényel különleges készségeket, vagy statisztikai képzést, csak ismerik a vizsgált folyamatot. Még a laikusok is elvégezhetik az elemzést, szakértők vagy referenciaanyagok kis segítségével.
Létfontosságú, hogy az emberek, akik "miért?" Legyenek az emberek, akik ismerik a törött rendszert. Ha a vizsgálatot végző emberek nem ismerik a folyamatot, akkor nem fognak képesek robusztus oksági láncot létrehozni. Ez nem jelenti azt, hogy a vezetést ki kell zárni egy 5 Whys vizsgálatból; meg kell érteniük, mi történt rosszul, és fontos érdekeltek az ellenintézkedések megtervezésében és alkalmazásában. A menedzsmentnek azonban vissza kell térnie, és lehetővé kell tennie a domain-szakértők számára az elemzés vezetését.
Storyboarding 5Amiért elemzések
A nyomon követési problémák visszaadása a kiváltó oknak egy inherens narratív folyamat. Az oksági lánc minden egyes eseménye összekapcsolódik, és koherens elbeszélést kell létrehoznia. A forgatókönyvek ezt a feladatot gondolkodási segédeszközként szolgálják, hanem azért is, mert az érdekeltek felé kommunikáltak, hogy mi hiba történt, és hogyan kerül rögzítésre. Mivel a kiváltó ok mindig folyamat, és az ellenintézkedéseket úgy kell megtervezni, hogy javítsák ezt a folyamatot, a szigorú 5 Whys-vizsgálat eredményei egy elbeszélés lesz arról, hogy a probléma soha többé nem fog megtörténni.
5 Whys / Root Cause Analysis Template
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Minden jog fenntartva.
A StoryboardThat a Clever Prototypes , LLC védjegye, és bejegyzett az Egyesült Államok Szabadalmi és Védjegyhivatalában