5 Whys Sakichi Toyoda
Когда что-то идет не так, особенно в крупной организации, может быть инстинкт указывать пальцы и перекладывать вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Сакичи Тойода, основатель Toyota Motor Company, разработал процесс «5 Whys», тип анализа основных причин, чтобы выявить и устранить проблемы, возникшие внутри компании. С тех пор он был широко принят в рамках методологии бережливого производства, Kaizen и Six Sigma.
Любой, кто когда-либо был в трехлетнем возрасте, сразу узнает основы исследования 5 Whys. Как следует из названия, основная работа анализа заключается в том, чтобы продолжать спрашивать «почему?» До тех пор, пока не будет устранена основная причина проблемы. Нет правила, что вы должны остановиться в пять, но обычно в течение пяти повторений достаточно.
Шаги анализа 5 Whys
Объяснить проблему
Прежде чем вы сможете спросить, почему возникла проблема, необходимо сформулировать, в чем проблема. Проблема должна быть как можно более конкретной, без упрощения ее применения. Эта специфика помогает обеспечить, чтобы каждый мог согласиться с тем, что на самом деле является проблемой, и избегать слепых и ситуаций с слонами.
Помимо простого решения проблемы, все участники должны понять, по крайней мере, на базовом уровне, в чем проблема. Если формулировка проблемы слишком техническая, запрос может не включать всех за столом. Если он слишком расплывчатый или широкий, запрос станет путаным и непродуктивным.
Создание причинно-следственной цепи
Как только проблема будет сформулирована, начинается опрос. Как следует из названия, это является основой исследования. Начиная с проблемы, спросите, почему это произошло. Проблема - эффект, попытайтесь сформулировать причину этого.
Очень важно, чтобы этот процесс принимался медленно. Подсказка к выводам вызывает ошибку и риски, связанные с симптомами и причинами. Когда все будет завершено, каждое соединение будет логически обоснованным, и основная причина может быть отнесена к проблеме с помощью ряда операторов «и поэтому».
Необходимо, чтобы на каждый ответ «почему?» Была задана причина, которая необходима и достаточна для того, чтобы вызвать предыдущий шаг. «Необходимо» означает, что если бы не причина, эффект не произошел. «Достаточно» означает, что причины достаточно, чтобы эффект произошел сам по себе. Если нет исключительной достаточной причины, может потребоваться провести две параллельные линии запроса или рассмотреть возможность использования другого метода устранения неполадок.
Определить корневую причину
После пяти (или так) итераций «почему?» Должна быть достигнута первопричина. Если анализ был проведен правильно, устранение этой основной причины предотвратит эту ошибку в будущем. Это можно проверить, начав с основной причины и восстановив цепочку причинности.
Основная причина всегда должна указывать на процесс. Это важный, но часто игнорируемый аспект метода 5 Whys. Общей пословицей в этом ключе является: «люди не терпят неудачу, процессы делают». Точно так же нецелесообразно указывать на коренные причины, которые находятся вне нашего контроля, например, обвинять проблему в торнадо. Процессы находятся под нашим контролем. Если достигнутая причина не может быть изменена или не является процессом, продолжайте спрашивать, почему до тех пор, пока не будет определена жизнеспособная первопричина. В примере с торнадо следующим ответом на вопрос «почему?» Может быть: «Наши чрезвычайные и непредвиденные процедуры недостаточно учитывают стихийные бедствия».
Развертывание контрмер
Расследование заканчивается путем разработки и развертывания контрмер. Их следует отличать от простых «решений». Решение устраняет этот экземпляр проблемы, но это только лечение, а не лечение. Контрмеры более надежны и состоят из ряда действий, направленных на предотвращение повторения основной причины .
Если запланированная встречная мера невозможна, спросите «почему?». Возможно, вы действительно не определили причину, которая находится под вашим контролем. Если контрмеры являются более дорогостоящими или трудоемкими, чем устранение проблемы, попробуйте перепроектировать ее. Контрмеры должны делать как можно меньше изменений, но при этом устраняя первопричину.
Кто спрашивает?
5 Whys выходит из философии Toyota Genchi Genbutsu (現 地 現 物), которую часто переводят как «идите и смотрите». Это связано с тем, что, в отличие от некоторых других анализов первопричин, 5 Whys должен происходить с людьми, наиболее близкими к процессу. Он не требует специальных навыков или статистической подготовки, просто знакомство с рассматриваемым процессом. Даже миряне могут выполнять анализ с небольшой помощью со стороны экспертов или справочных материалов.
Очень важно, чтобы люди, спрашивающие «почему?», Были людьми, которые знают нарушенную систему. Если люди, проводящие расследование, не знакомы с процессом, они не смогут построить надежную причинную цепь. Это не означает, что руководство должно быть исключено из запроса 5 Whys; они должны понимать, что пошло не так, и являются важными заинтересованными сторонами в разработке и внедрении контрмер. Однако руководство должно отступить и позволить экспертам домена проводить анализ.
Раскадровка 5Why Analyzes
Отслеживание проблем с их первопричиной - это неотъемлемо описательный процесс. Каждое событие в цепочке причинности связано и должно создать последовательное повествование. Раскадровки служат для этого усилия как средства мышления, но также для общения с заинтересованными сторонами, что пошло не так и как оно будет исправлено. Поскольку первопричина всегда является процессом, а контрмеры должны быть разработаны для улучшения этого процесса, результаты тщательного исследования 5 Whys станут рассказом о том, как эта проблема никогда не повторится.
5 Шаблон анализа Whys / Root Cause
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Все права защищены.
StoryboardThat является товарным знаком Clever Prototypes , LLC и зарегистрирован в Бюро по патентам и товарным знакам США.