Sakichi Toyoda 5 Whys
När något går fel, speciellt i en stor organisation, kan det finnas en instinkt att peka fingrarna och skifta skulden. Detta är förmodligen inte det bästa sättet att förhindra att problemet uppstår i framtiden. Sakichi Toyoda, grundaren av Toyota Motor Company, utvecklade processen "5 Whys", en typ av grundorsaksanalys, för att identifiera och åtgärda problem som uppstod inom företaget. Det har sedan länge antagits som en del av lean manufacturing, Kaizen och Six Sigma metodiken.
Den som någonsin varit omkring en treårig kommer genast att känna igen grunderna i en 5 Whys-förfrågan. Som namnet antyder är analysens huvudsakliga arbete att fortsätta fråga "varför?" Tills grundorsaken till ett problem uppnås. Det finns ingen regel att du måste stanna vid fem, men vanligtvis inom fem repetitioner är nog.
Steg av en 5 Whys-analys
Formulera problemet
Innan du kan fråga varför ett problem inträffade, är det nödvändigt att formulera vad problemet är. Problemet ska vara så konkret som möjligt utan att förenkla det. Denna specificitet bidrar till att alla kan komma överens om vad problemet egentligen är och undvika blinda män och elefantsituationerna.
Förutom att bara komma överens om vad problemet är, bör alla involverade förstå, åtminstone på en grundläggande nivå, vad problemet är. Om formuleringen av problemet är för teknisk, kan utredningen inte innehålla alla vid bordet. Om det är för vagt eller brett, kommer utredningen att bli muddlad och ofruktbar.
Skapa en orsakskedja
När problemet har blivit artikulerat börjar förhöret. Som namnet antyder är detta hjärtat av undersökningen. Börja med problemet, fråga varför det inträffade. Problemet är en effekt, försök att artikulera orsaken till det.
Det är viktigt att denna process tas långsamt. Hoppning till slutsatser uppmanar fel och riskerar sammanflammande symtom och orsaker. När du är klar kommer varje anslutning logiskt att ljudet och grundorsaken kan spåras till problemet med en rad "och därför" uttalanden.
Det är nödvändigt att varje "varför?" Besvaras med en orsak som är både nödvändig och tillräcklig för att orsaka det föregående steget. "Nödvändigt" betyder att om inte för orsaken skulle effekten inte hända. "Tillräckligt" betyder att orsaken är tillräcklig för att verkan ska ske på egen hand. Om det inte finns någon enskild orsak, kan det vara nödvändigt att driva två parallella undersökningar eller överväga att använda en annan felsökningsmetod.
Identifiera en orsak till orsaken
Efter fem (eller så) iterationer av "varför" ska en grundorsak uppnås. Om analysen har genomförts på rätt sätt kommer eliminering av denna orsak att förhindra felet i framtiden. Detta kan kontrolleras genom att börja med grundorsaken och arbeta tillbaka upp i orsakssambandet.
Rösta orsaken ska alltid peka på processen. Detta är en viktig, men ofta förbisedd aspekt av 5 Whys-metoden. Ett vanligt uttryck i denna ven är: "människor misslyckas, processer gör". På samma sätt är det inte lämpligt att peka på orsaker som inte är av vår kontroll, som att skylla på problemet på en tornado. Processer ligger inom vår kontroll. Om orsaken nått inte kan ändras eller inte är en process, fortsätt fråga varför tills en livskraftig grundorsak är identifierad. I tornado-exemplet kan nästa svar på "varför?" Vara: "Våra akut- och beredskapsprocedurer åtgärdade inte tillräckligt med naturkatastrofer."
Använda motåtgärder
Undersökningen avslutas genom att formulera och använda motåtgärder. Dessa ska särskiljas från enkla "lösningar". En lösning åtgärdar denna förekomst av problemet, men är bara en behandling, inte ett botemedel. Motåtgärder är mer robusta och består av en uppsättning åtgärder som syftar till att förhindra att grundorsaken uppträder igen.
Om den planerade motåtgärden inte är möjlig, fråga "varför?". Det kan vara att du inte har identifierat en grundorsak som står under din kontroll. Om motåtgärderna är dyrare eller tidskrävande än att behandla problemet, försök omkonstruera det. Motåtgärder bör göra så få förändringar som möjligt, samtidigt som man eliminerar grundorsaken.
Vem frågar?
De 5 Whys kommer ut från Toyotas filosofi Genchi Genbutsu (nuvarande), ofta översatt som "gå och se". Detta beror på att, till skillnad från några andra grundorsaksanalyser, de 5 Whysna är avsedda att härröra från de närmaste människorna. Det kräver ingen speciell färdighet, eller statistisk träning, bara en förtrogenhet med den aktuella processen. Även lågfolk kan utföra analysen, med lite hjälp från experter eller referensmaterial.
Det är viktigt att folket frågar "varför" är de människor som känner till det brutna systemet. Om de personer som utför undersökningen inte känner till processen, kommer de inte att kunna bygga en robust orsakskedja. Detta betyder inte att förvaltningen bör uteslutas från en 5 Whys-förfrågan. De behöver förstå vad som gick fel och är viktiga intressenter i utformningen och användningen av motåtgärder. Förvaltningen bör dock gå tillbaka och låta domänexperter leda analysen.
Storyboarding 5 Varför analyserar
Att spåra problem tillbaka till grundorsaken är en iboende berättande process. Varje händelse i orsakssambandet är kopplad och bör skapa en sammanhängande berättelse. Storyboards tjänar denna ansträngning som tänkande hjälpmedel, men också för att kommunicera med intressenterna vad som gick fel och hur det kommer att lösas. Eftersom grundorsaken alltid är en process, och motåtgärder bör utformas för att förbättra den processen, kommer resultaten av en rigorös 5 Whys-förfrågan att vara en berättelse om hur problemet aldrig kommer att hända igen.
5 Whys / root cause Analysis Template
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Alla rättigheter förbehållna.
StoryboardThat är ett varumärke som tillhör Clever Prototypes , LLC och registrerat i US Patent and Trademark Office