Sakichi Toyoda's 5 Whys
Kiedy coś pójdzie nie tak, zwłaszcza w dużej organizacji, może istnieć instynkt wskazywania palców i obarczania winą. Prawdopodobnie nie jest to najlepszy sposób, aby zapobiec powstaniu problemu w przyszłości. Sakichi Toyoda, założyciel Toyota Motor Company, opracował proces "5 Whys", rodzaj analizy przyczyn źródłowych, aby zidentyfikować i rozwiązać problemy, które pojawiły się w firmie. Od tego czasu został szeroko przyjęty jako część metodologii lean manufacturing, Kaizen i Six Sigma.
Każdy, kto kiedykolwiek był w wieku trzech lat, natychmiast rozpozna podstawy 5 pytań. Jak sama nazwa wskazuje, głównym zadaniem analizy jest pytanie "dlaczego?", Dopóki nie zostanie osiągnięta główna przyczyna problemu. Nie ma reguły, że musisz się zatrzymać o piątej, ale zwykle wystarczy pięć powtórzeń.
Kroki analizy 5 Whys
Wyjaśnij problem
Zanim będziesz mógł zapytać, dlaczego wystąpił problem, konieczne jest wyjaśnienie, na czym polega problem. Problem powinien być jak najbardziej konkretny, bez nadmiernego uproszczenia. Ta specyfika pomaga zapewnić, że każdy może zgodzić się, czym jest problem, i unikać sytuacji niewidomych i słoni.
Poza uzgodnieniem, na czym polega problem, wszyscy zaangażowani powinni zrozumieć, przynajmniej na poziomie podstawowym, jaki jest problem. Jeśli sformułowanie problemu jest zbyt techniczne, zapytanie może nie obejmować wszystkich uczestników. Jeśli jest zbyt ogólnikowa lub zbyt ogólnikowa, dochodzenie stanie się mętne i nieproduktywne.
Stwórz łańcuch przyczynowy
Po wyartykułowaniu problemu rozpoczyna się przesłuchanie. Jak sama nazwa wskazuje, jest to sedno zapytania. Zaczynając od problemu, zapytaj, dlaczego tak się stało. Problem jest skutkiem, spróbuj wyrazić jego przyczynę.
Istotne jest, aby proces ten był podejmowany powoli. Przeskakiwanie do wniosków zachęca do błędów i ryzyka, które łączą objawy i przyczyny. Po zakończeniu każde połączenie będzie logiczne, a przyczyna źródłowa może być powiązana z problemem za pomocą serii instrukcji "i dlatego".
Konieczne jest, aby każdemu "czemu?" Odpowiadała przyczyna, która jest zarówno konieczna, jak i wystarczająca do spowodowania poprzedniego kroku. "Konieczne" oznacza, że gdyby nie przyczyna, efekt nie miałby miejsca. "Wystarczające" oznacza, że przyczyna wystarczy, aby efekt zadziałał sam. Jeśli nie ma wystarczającej przyczyny, może być konieczne wykonanie dwóch równoległych linii zapytania lub rozważenie zastosowania innej metody rozwiązywania problemów.
Zidentyfikuj główną przyczynę
Po pięciu (lub więcej) iteracjach "dlaczego?" Powinna zostać osiągnięta podstawowa przyczyna. Jeśli analiza została przeprowadzona prawidłowo, wyeliminowanie tej podstawowej przyczyny zapobiegnie występowaniu błędu w przyszłości. Można to sprawdzić, rozpoczynając od przyczyny źródłowej i pracując nad łańcuchem przyczynowości.
Główna przyczyna powinna zawsze wskazywać na proces. Jest to istotny, ale często pomijany aspekt metody 5 Whys. Powszechne powiedzenie w tym duchu brzmi: "ludzie nie zawodzą, procesy robią". Podobnie, nie jest wskazane wskazywanie na przyczyny źródłowe, na które nie mamy wpływu, jak obwinianie problemu o tornado. Procesy są pod naszą kontrolą. Jeśli osiągnięta przyczyna nie może zostać zmieniona lub nie jest procesem, należy zadawać pytanie, dlaczego tak długo, dopóki nie zostanie zidentyfikowana prawdziwa przyczyna źródłowa. W przykładzie dotyczącym tornada następną odpowiedzią na pytanie "dlaczego?" Może być: "Nasze awaryjne i awaryjne procedury nie uwzględniały w wystarczającym stopniu katastrof naturalnych".
Wdróż środki zaradcze
Dochodzenie kończy się sformułowaniem i wdrożeniem środków zaradczych. Należy je odróżnić od prostych "rozwiązań". Rozwiązanie rozwiązuje to wystąpienie problemu, ale jest tylko leczeniem, a nie kuracją. Środki zaradcze są bardziej niezawodne i składają się z zestawu działań mających na celu zapobieżenie ponownemu wystąpieniu przyczyny źródłowej .
Jeśli planowany środek zaradczy nie jest możliwy, zapytaj "dlaczego?". Możliwe, że nie zidentyfikowałeś głównej przyczyny, która jest pod Twoją kontrolą. Jeśli środki zaradcze są droższe lub bardziej czasochłonne niż leczenie problemu, spróbuj go przeprojektować. Środki zaradcze powinny wprowadzać jak najmniej zmian, jednocześnie eliminując główną przyczynę.
Kto pyta?
The 5 Whys pochodzi z filozofii Toyoty Genchi Genbutsu (現 地 現 物), często tłumaczonej jako "idź i zobacz". Dzieje się tak dlatego, że w przeciwieństwie do innych analiz przyczyn źródłowych, 5 Whys ma pochodzić od osób najbardziej zbliżonych do procesu. Nie wymaga specjalnych umiejętności ani szkolenia statystycznego, tylko znajomość rozpatrywanego procesu. Nawet osoby świeckie mogą przeprowadzić analizę przy niewielkiej pomocy ekspertów lub materiałów referencyjnych.
Ważne jest, aby ludzie pytający "dlaczego?" Byli ludźmi, którzy znają system, który jest zepsuty. Jeśli ludzie prowadzący badanie nie są zaznajomieni z procesem, nie będą w stanie zbudować solidnego łańcucha przyczynowego. Nie oznacza to, że zarządzanie powinno zostać wyłączone z zapytania 5 pytań; muszą zrozumieć, co poszło nie tak i są ważnymi interesariuszami w projektowaniu i wdrażaniu środków zaradczych. Jednak kierownictwo powinno cofnąć się i umożliwić ekspertom domeny prowadzenie analizy.
Storyboarding 5Dlaczego analizy
Śledzenie problemów z ich pierwotną przyczyną jest procesem z natury narracyjnym. Każde wydarzenie w łańcuchu przyczynowości jest ze sobą powiązane i powinno stworzyć spójną narrację. Storyboardy służą temu wysiłkowi jako pomoce myślowe, ale również w informowaniu interesariuszy, co poszło nie tak i jak zostanie to naprawione. Ponieważ podstawową przyczyną jest zawsze proces, a środki zaradcze powinny być zaprojektowane w celu usprawnienia tego procesu, wyniki rygorystycznego zapytania 5 pytań będą narracją, w jaki sposób problem nigdy się nie powtórzy.
5 Szablon analizy przyczyn kurzych / korzeni
© 2024 - Clever Prototypes, LLC - Wszelkie prawa zastrzeżone.
StoryboardThat jest znakiem towarowym firmy Clever Prototypes , LLC , zarejestrowanym w Urzędzie Patentów i Znaków Towarowych USA