Os cinco porquês de Sakichi Toyoda
Quando algo dá errado, especialmente em uma grande organização, pode haver um instinto para apontar os dedos e transferir a culpa. Isso provavelmente não é a melhor maneira de evitar que o problema ocorra no futuro. Sakichi Toyoda, fundador da Toyota Motor Company, desenvolveu o processo “5 Porquês”, um tipo de análise de causa raiz, para identificar e corrigir problemas que surgiram dentro da empresa. Desde então, tem sido amplamente adotado como parte da metodologia lean manufacturing, Kaizen e Six Sigma.
Qualquer um que já tenha estado em torno de uma criança de três anos reconhecerá imediatamente os fundamentos de uma consulta de 5 porquês. Como o nome indica, o principal trabalho da análise é continuar perguntando “por quê?” Até que a causa raiz de um problema seja atingida. Não há regra que você deve parar às cinco, mas geralmente dentro de cinco repetições é o suficiente.
Etapas de uma análise de 5 por cento
Articule o problema
Antes que você possa perguntar por que um problema ocorreu, é necessário articular qual é o problema. O problema deve ser o mais específico possível, sem simplificá-lo. Essa especificidade ajuda a garantir que todos possam concordar sobre o que o problema realmente é e evitar os homens cegos e as situações de elefantes.
Além de apenas concordar sobre qual é o problema, todos os envolvidos devem entender, pelo menos em um nível básico, qual é o problema. Se a formulação do problema é muito técnica, a pesquisa pode não incluir todos na mesa. Se for muito vago ou amplo, a investigação se tornará confusa e improdutiva.
Crie uma cadeia causal
Uma vez que o problema tenha sido articulado, o interrogatório começa. Como o nome indica, este é o coração da investigação. Começando com o problema, pergunte por que isso ocorreu. O problema é um efeito, tente articular a causa disso.
É essencial que este processo seja levado devagar. Saltar para conclusões é um erro e corre o risco de confundir sintomas e causas. Quando concluída, cada conexão será logicamente sólida e a causa raiz poderá ser rastreada para o problema por uma série de instruções “e, portanto,”.
É necessário que cada “por quê?” Seja respondido com uma causa que seja necessária e suficiente para causar o passo anterior. “Necessário” significa que, se não fosse pela causa, o efeito não aconteceria. “Suficiente” significa que a causa é suficiente para fazer o efeito acontecer sozinho. Se não houver nenhuma causa suficiente singular, pode ser necessário buscar duas linhas paralelas de consulta ou considerar o uso de um método de solução de problemas diferente.
Identifique uma causa raiz
Depois de cinco (ou mais) iterações de “por quê?”, Uma causa raiz deve ser alcançada. Se a análise foi realizada corretamente, a eliminação dessa causa raiz impedirá o erro no futuro. Isso pode ser verificado iniciando com a causa raiz e trabalhando de volta a cadeia de causalidade.
A causa raiz deve sempre apontar para o processo. Este é um aspecto essencial, mas muitas vezes negligenciado, do método 5 Whys. Um ditado comum nesse sentido é: "as pessoas não falham, os processos sim". Da mesma forma, não é útil apontar para causas que estão fora de nosso controle, como culpar o problema em um tornado. Os processos estão dentro do nosso controle. Se a causa atingida não puder ser alterada ou não for um processo, continue perguntando por que até que uma causa raiz viável seja identificada. No exemplo do tornado, a próxima resposta a "por quê?" Poderia ser: "Nossos procedimentos de emergência e contingência não trataram suficientemente dos desastres naturais".
Implantar contramedidas
A investigação termina formulando e implantando contramedidas. Estes devem ser distinguidos de simples “soluções”. Uma solução corrige essa instância do problema, mas é apenas um tratamento, não uma cura. As contramedidas são mais robustas e consistem em um conjunto de ações destinadas a evitar que a causa raiz ocorra novamente.
Se a contra medida planejada não for viável, pergunte “por quê?”. Pode ser que você não tenha realmente identificado uma causa raiz sob seu controle. Se as contramedidas forem mais caras ou demoradas do que tratar o problema, tente redesenhá-lo. As contramedidas devem fazer o menor número de alterações possível, enquanto ainda eliminam a causa raiz.
Quem está perguntando?
Os 5 Porões saem da filosofia da Toyota de Genchi Genbutsu (現 地 現 物), muitas vezes traduzida como "ir e ver". Isso porque, diferentemente de outras análises de causa raiz, o 5 Whys é destinado a originar as pessoas mais próximas do processo. Não requer habilidades especiais ou treinamento estatístico, apenas uma familiaridade com o processo em consideração. Mesmo os leigos podem realizar a análise, com uma pequena ajuda de especialistas ou materiais de referência.
É vital que as pessoas que perguntam “por quê?” Sejam as pessoas que conhecem o sistema que está quebrado. Se as pessoas que conduzem a investigação não estiverem familiarizadas com o processo, elas não serão capazes de construir uma cadeia causal robusta. Isso não significa que o gerenciamento deva ser excluído de uma consulta de 5 porquês; eles precisam entender o que deu errado e são partes interessadas importantes no projeto e implantação de contramedidas. No entanto, a gerência deve recuar e permitir que especialistas de domínio conduzam a análise.
Storyboarding 5Why Análises
Rastrear os problemas de volta à causa raiz é um processo inerentemente narrativo. Cada evento na cadeia de causalidade está ligado e deve criar uma narrativa coerente. Os storyboards servem esse esforço como ferramentas de raciocínio, mas também para comunicar às partes interessadas o que deu errado e como elas serão corrigidas. Como a causa raiz é sempre um processo, e as contramedidas devem ser projetadas para melhorar esse processo, os resultados de uma investigação rigorosa de 5% dos Porcos serão uma narrativa de como o problema nunca mais acontecerá.
5 Porquês / Modelo de Análise de Causa Raiz
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